LAPORAN KASUS PPOK FISIOTERAPI

LAPORAN KASUS

A.    Data Pasien

1.      Keterangan umum pasien

Nama                                 :  Bp. R

Umur                                 :  52 Tahun

Jenis Kelamin                    :  Laki-Laki

Agama                               :  Islam

Pekerjaan                           :  Petani

Alamat                              :  Nogosari,Boyolali

No.CM                              :  052503

2.      Diagnosa Medis                :  Penyakit Paru Obstruksi Kronis

3.      Catatan Klinis                   : Pasien datang keklinik fisioterapi dalam keadaan sadar.

4.      Tanda-tanda vital              :

a.       Tekanan darah                   : 144/91 mmHg

b.      Denyut nadi                      :  89 x / menit

c.       Respiratory                        :  21 x / menit

5.      Medika mentosa                :

a.       Salb 1,5mg

b.      CTM

c.       Lactun

d.      Zibramax

e.       Ranidin

6.      Hasil laboratorium :           (-)

7.      Foto Rontgen                    :           (-)

8.      Hasil spirometri                 :

	Pemeriksaan	Hasil	Prediksi
1	Kapasitas Vital	1490 ml	3520 ml
2	% KV	113%
3	Kapasitas Vital Paksa	1360 ml	3400 ml
4	% KVP	40%
5	Volume Ekspirasi Paksa	860 ml	2830 ml
6	% VEP	30%
7	VEP 1%(VEP 1/KVP)	63 %	80 %
8	Arus Puncak Ekspirasi (APE)	1170 ml

B. Pemeriksaan

1.Pemeriksaan Subyektif          :

a.       Keluhan Utama                             : pasien mengeluhkan sesak pada dada.

b.      Riwayat penyakit sekarang           : lima hari yang lalu pasien mengeluhkan  rasa sesak dan  kambuh ketika dingin serta batuk dan berdahak, pasien juga mengeluhkan pegal pada pundak ketika batuk teru menerus , pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kaki kanan.

        Kemudian pasien langsung membawanya ke BBKPM Surakarta untuk diperiksa dan mendapatkan obat untuk mengurangi keluhan yang ada.

d.   Status sosial          :

1). Lingkungan kerja         : Pasien berprofesi sebagai petani,ruang lingkup petani berhubungan dengan panasnya matahari, debu dan  tanah yang berlumpur juga polusi dari bahan kimia pupuk.

2). Aktivitas Rekreasi       : Pasien hanya berjalan-jalan disekitar desa.

3).Aktivitas Sosial             : pasien masih aktif mengikuti kegiatan masyarakat seperti   gotong royong dll.

e. Riwayat keluarga   :  Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama seperti pasien.

f. Riwayat penyakit dahulu :

     1). Hipertensi                    :          (+)

     2). Diabetus Miletus          :          (- )

2. Pemeriksaan Objektif         :

                           a. Pemeriksaan tanda vital :

                              1). Tekanan darah             :          144/91 mmHg

2). Denyut nadi                  :          89 x / menit

3). Respiratory                  :          21 x / menit

4). Tinggi badan                :          156 cm

5). Berat badan                 :          57 kg

                           b. Inspeksi                :

                              1). Statis                            : Pasien tampak tenang, wajah pasien tidak terlihat pucat.

                                                                   2). Dinamis                          : pasien terlihat mampu berjalan sendiri tanpa alat bantu maupun dibantu orang lain, tapi terlihat nafas sedikit lambat pada saat berjalan.

                              3). Palpasi                          : Teraba suhu didaerah dada sama dengan suhu dibagian tubuh lainya dan juga tidak teraba adanya spasme pada otot pernafasan.

                              4). Perkusi                         :  Tidak dilakukan perkusi.

                                                                  5). Auskultasi                    : Terdapat bunyi ronchi pada lobus bawah sinistra segmen posterior

                               6). Pemeriksaan gerak       : 

                                                                        a). gerak aktif              : Pasien mampu melakukan gerak dengan normal pada sendi-sendi besar disekitar otot-otot pernafasan karena tidak adanya spasme.

                                    b). gerak pasif             : Tidak dilakukan.

                                    c). gerak isometrik       : Tidak dilakukan.

b.      Antropometri Test       :

             Pengukuran Ekspansi Thorak

	Inspirasi	ekspirasi	Selisih
Axilla	95 cm	94 cm	1 cm
Putting	91 cm	90 cm	1 cm
Procecus Xipoideus	87 cm	87 cm	0 cm

c.       ROM Test       :

1). AGA                      :           full ROM

2). AGB                      :           full ROM

d.       Pemeriksaan Nyeri     :  Tidak dilakukan

e.       Tes Kognitif, Intrapersonal, Interpersonal

1). Kognitif                 : pasien mampu menceritakan awal sakit hingga sakit yang sekarang.

2) Intrapersonal           : pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh.

3) Interpersonal           : pasien mampu bekerjasama dengan fisioterapis dan tenaga medis lain.

                    3.Pemeriksaan Spesifik    :

                                     Skala BORG

Sesak Nafas	Keterangan
0	Tidak Ada
0.5	Sangat-Sangat Ringan
1	Sangat Ringan
2	Ringan
3	Sedang
4	Sedikit Berat
5	Berat
6	Sangat Berat
7	Sangat-sangat Berat
8	Maksimal

                                                *Sesak yang diderita pasien bernilai 3

4. Diagnosa Fisioterapi    :

                        1) Impairment                         :

a). Adanya keluhan sesak nafas.

b). Adanya batuk disertai dahak.

c). Adanya parastesi/kesemutan pada kaki bagian kanan.

                                d). Terbatasnya Ekspansi thorak.

                                                                         

                                                                         

2)      Fungtional Limitation                   : Adanya keterbatasan dalam melakukan kegiatan berat seperti bertani dan berjalan     jauh, mengangkat padi dll.

3)      Disability                                       : pasien mengalami kesulitan dalam berkerja maupun dalam aktivitas sosialnya.

5. Rencana Intervensi       :

         1) IR

         2) Breathing exercise

         3) Postural drainase

         4) Stretching

6. Laporan Tindakan         : pasien datang dilakukan pemeriksan fisik terlebih dahulu.

Kemudian diberikan tindakan      :

1)    IR                                                 : Penyinaran meggunakan inframerah diaplikasikan kepasien dengan durasi waktu 10 menit bagian tubuh yang disinari dada dan punggung tujuan dari penyinaran adalah untuk melancarkan peredaran darah .

2)   Breathing exercise                         :   lathihan pernafasan dengan beberapa metode latihan ini bertujuan untuk mengatasi sesak nafas. Adapun caranya yaitu :

a) latihan pernafasan diafragma :

(1). Letakan salah satu tangan didada dan satu tangan lainnya diperut.

                                    (2).Tarik nafas melalui hidung dengan perut dikembungkan.

                                    (3).Buang nafas melalui mulut dengan perut dikempiskan.

b) latihan pernafasan dengan mobilitas AGA :

(1).Rentangkan kedua tangan disamping, tarik nafas dengan tangan diangkat keatas dan hembuskan saat tangan diturunkan.

(2).Rentangkan keduatangan kedepan , tarik nafas dengan kedia tangan angkat keatas dan hembuskan nafas bersamaan dengan gerakan tangan diturunkan.

(3).Letakan kedua tangan dibelakang kepala dengan posisi elbow fleksi. Tarik nafas saat tangan digerakan kebelakang dan hembuskan nafas saat digerakan kedepan.

3) Postural Drainage                                : Diberikan kepada pasien dengan tujuan pemosisian tubuh untuk memudahkan mengalirkan  mucus kesaluran pernafasan.

        Tidur pada sisi kiri dengan ¾ bagian badan miring, letak kepala lebih rendah daripada tubuh, untuk drainage lobus bawah kanan segmen posterior, selain itu dapat dikombinasikan dengan  metode batuk efektif yang diakukan dengan cara meberikan teknik massage cupping dilobus yang ada mukusnya dan beri arahan untuk tarik nafas tahan hembuskan dan batuk dengan kuat.

4)Stretching                              : Diberikan penguluruan pada otot-otot bantu pernafasan agar tidak terjadi spasme otot.

Dengan cara :

a) Stretching pada otot pectoralis                 : Rentangakan Kedua tangan kedepan dan kebelakang dengan tahanan 8x hitungan .

b)Stretching pada Otot Upper trapezius : Tarik bahu dan kepala dengan arah berlawanan kearah lateral dengan tahanan 8 kali hitungan.

7. Evaluasi yang akan diberikan :

   Hasil Pengukuran vital sign sesudah terapi :

a.Tekanan darah                      :  126/86 mmHg

b.Denyut nadi                         :  86x / menit

c. Respiratory                          : 23x / menit

   Pengukuran Exspansi thorak sesudah terapi :

	Inspirasi	ekspirasi	Selisih
Axilla	95,5 cm	94 cm	1,5 cm
Putting	92 cm	90 cm	2 cm
Procecus Xipoideus	88 cm	87 cm	1 cm

  

  

Penilaian Skala BORG sesudah terapi            :

Sesak Nafas	Keterangan
0	Tidak Ada
0.5	Sangat-Sangat Ringan
1	Sangat Ringan
2	Ringan
3	Sedang
4	Sedikit Berat
5	Berat
6	Sangat Berat
7	Sangat-sangat Berat
8	Maksimal

                                    *Sesak yang diderita pasien berkurang menjadi bernilai 2

8. Edukasi                                     : pasien diberitahu untuk mengulangi latihan yang sudah diajarkan trapis dirumah agar dapat mengurangi sesak nafas.