LAPORAN KASUS
I.Keterangan Umum Pasien
Keterangan
Umum Pasien
Nama
:
Ny. J
Umur : 51
Tahun
Jenis
Kelamin :
Perempuan
Agama
:
Islam
Pekerjaan
: Ibu
Rumah Tangga
No
CM :
045943
II.Data-data Medis Rumah Sakit.
A. Diagnosa Medis : Ischialgia
B. Catatan Klinis : Pasien berobat ke RSUD dr.
Soeranto Gemolong pada tanggal 04 agustus 2015 dengan keluhan nyeri menjalar
dari pantat hingga ke kaki sebelah kiri dan tidak bisa tidur sehingga pasien
harus dirawat inap.
C. Medika Mentosa :
Ranitidine
4mg
/ 12jam
Ketorolac 30mg/12jam
Antasit oral 3
x 1
Kaptopril 3
x 6
Metil premnisalon 1/1
val (62,5)
D. Hasil laboratorium :
|
Hematologi
Kimia Darah
|
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leucocyte
Erytosit
Trombosit
Hematokrit
Glukosa swaktu
|
Hasil
13.2
8.700
4.47
484.000
37.6%
66.8
|
Nilai normal
p.12-14 gr/100
5000-10.000/mm
p.4-5 jl/mm
150-400 rb/mm
p-37-43 vol %
< 160 mg/01
|
I.
Pemeriksaan
A. Pemeriksaan subyektif :
1. Keluhan
utama : Pasien merasakan nyeri pada pantat sampai
kekaki sebelah kiri.
2. Riwayat
penyakit sekarang : Pada tanggal 04
agustus 2015 pasien dirawat di RSUD dr. Soeranto Gemolong. Karena pasien
merasakan nyeri tak tertahankan pada pantat hingga kaki kirinya kemudian pada
hari itu langsung dilakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan
dokter spesialis selain mengeluhkan nyeri pasien juga mengeluh tidak bisa
tidur.
3. Status
sosial :
a.
Lingkungan Kerja : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
b.
Lingkungan Tempat tinggal : Pasien
tinggal bersama suaminya, kedua anaknya tinggal diBekasi.
c.
Aktivitas Rekreasi :
Pasien hanya berjalan-jalan didaerahnya.
d.
Aktivitas Sosial : Pasien sudah tidak aktif mengikuti kegiatan
sosial dimasyarakat.
4.
Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit
seperti pasien.
5.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (
+ )
DM ( - )
Asthma ( - )
OA ( - )
B. Pemeriksaan Obyektif :
1. Pemeriksaan
tanda vital :
Tekanan darah 150/100 mmHg
Denyut nadi 88 / Menit
Pernafasaan 22 / Menit
Temperatur 36˚ C
Tinggi badan 147 Cm
Berat badan 54 Kg
2. Inspeksi
:
Statis : wajah pasien
terlihat pucat dan meringis karena nyeri yang dirasakan.
Dinamis :
Pasien mampu miring kiri dan kekanan tetapi tampak menahan nyeri.
3. Palpasi
:
Suhu :
Pada hip teraba suhu sama sepertibagian tubuh yang lainya.
Spasme :
Teraba ada spasme pada otot-otot adductor
longus, satorius, vastus medialis.
4. Perkusi
: Tidak
dilakukan perkusi karena tidak ada keluhan dan diagnose penyakit
kardiorespirasi.
5. Auskultasi :
Tidak dilakukan auskultasi.
6. Pemeriksaan gerak :
a. Gerak
aktif : (Dextra & Sinistra)
AGA :
Full ROM
AGB :
Dextra Normal
Hip Sinistra
|
Gerakan
|
Full ROM
|
Nyeri
|
|
Fleksi
|
-
|
+
|
|
Ekstensi
|
-
|
+
|
|
Abduksi
|
-
|
+
|
|
Adduksi
|
-
|
+
|
|
Endorotasi
|
-
|
+
|
|
Eksorotasi
|
-
|
+
|
Knee Sinistra
|
Gerakan
|
Full ROM
|
Nyeri
|
|
Fleksi
|
+
|
-
|
|
Ekstensi
|
+
|
-
|
Ankle
Snistra
|
Gerakan
|
Full ROM
|
Nyeri
|
|
Dorsi
fleksi
|
+
|
-
|
|
Plantar
fleksi
|
+
|
-
|
|
Inversi
|
+
|
-
|
|
Eversi
|
+
|
-
|
7. Muscle
Test : (Dextra &
Sinistra)
AGA
: Semua
bernilai 5
AGB : Dextra Normal
Hip Sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Fleksi
|
3
|
|
Ekstensi
|
3
|
|
Abduksi
|
3
|
|
Adduksi
|
3
|
|
Endorotasi
|
2
|
|
Eksorotasi
|
2
|
Knee Sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Fleksi
|
5
|
|
Ekstensi
|
5
|
Ankle sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Dorsi
fleksi
|
5
|
|
Plantar
fleksi
|
5
|
|
Inversi
|
5
|
|
Eversi
|
5
|
8. Antropometri
Test : Tidak dilakukan karena
tidak ada odema.
9. ROM
Test : (Dextra&Sinistra)
AGA
: Full ROM
AGB :
Dextra
|
Hip
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=
40˚-0˚-85˚
|
S=40˚-0˚-85˚
|
|
|
F=
40˚-0˚-30˚
|
F=40˚-0˚-30˚
|
|
Knee
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=5˚-0˚-80˚
|
S
=5˚-0˚-80˚
|
|
Ankle
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=40˚-0˚-45˚
|
S
=45˚-0˚-45˚
|
Sinistra
|
Hip
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S= 10˚-0˚-30˚
|
S=10˚-0˚-35˚
|
|
|
F=
20˚-0˚-10˚
|
F=25˚-0˚-10˚
|
|
Knee
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=3˚-0˚-80˚
|
S
=3˚-0˚-80˚
|
|
Ankle
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=40˚-0˚-45˚
|
S
=45˚-0˚-45˚
|
10. Pemeriksaan Nyeri : Menggunakan VAS (Visual Analoque Scale).
a.
Nyeri diam :
3 pada otot gluteus maxsimus
b.
Nyeri tekan : 4 pada otot gluteus
maxsimus
c.
Nyeri gerak : 5 pada
hip saat gerak fleksi, abduksi,
eksorotasi, endorotasi dan exstensi.
11. Test
Kognitif, Intrapersonal, Interpersonal.
a. Test
Kognitif : Pasien mampuh menceritakan
dari awal kejadian terserangnya penyakit hingga sekarang.
b.Intrapersonal
:
Pasien mempunyai semangat tinggi untuk sembuh.
c. Interpersonal
:
Pasien mampu berkerja sama dengan fisioterapis dan tenaga medis lainya.
12. Test
Kemampuan fungsional
Index Barthel
|
Aktivitas
|
Score
|
|
Pemeliharaan
kesehatan diri
|
2
|
|
Mandi
|
2
|
|
Makan
|
7
|
|
Aktivitas
toilet
|
5
|
|
Naik
turun tangga
|
5
|
|
Berpakaian
|
8
|
|
Kontrol
BAK
|
6
|
|
Kontrol
BAB
|
7
|
|
Ambulansi
|
5
|
|
Transfer
|
5
|
|
Hasil : 52 (
ketergantungan Berat)
|
|
13. Pemeriksaan Spesifik
a. Straight Leg Rissing Test
Posisi awal : Telentang, hip adduksi dan
endorotasi, knee lurus.Gerakan Terapis mengangkat tungkai pasien (350 – 700), bila pasien mengeluh nyeri pada pantat / paha
belakang, untuk lebih meyakinkan bahwa yang terprovokasi adalah syaraf
ischiadicus, sedikit turunkan tungkai kemudian lakukan gerakan dorsi fleksi
ankle kemudian lepaskan dan pasien diminta mengangkat kepalanya (fleksi leher). intepretasi: Bila nyeri
pertama terasa di pantat berarti terdapat penekanan syaraf yang sifatnya
central atau karena herniasi discus. Hasil ( + )
b.
Tes Patrick dan anti-patrick
Fleksi-abduksi-eksternal
rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas,
sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul,
negative pada ischialgia. Hasil ( - )
c. Tes Lasegue
Mengangkat
tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat
tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai
radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis. Hasil ( +
)
a.Slump Test
Posisi awal : Duduk tegak GerakanTerapis
mempertahankan kepala pasien pada posisi netral, pasien diminta mengendorkan
punggungnya (fleksi lumbal), kemudian
beri tekanan (kompresi) pada bahu kanan kiri untuk mempertahankan posisi fleksi
lumbal, selanjutnya pasien diminta menggerakkan fleksi leher dan kepala sejauh
mungkin, kemudian terapis mempertahankan posisi maksimal fleksi vertebrae tersebut dengan memberi
tekanan pada kepala bagian belakang, terapis menahan kaki pasien pada maksimal dorsi fleksi, pasien diminta meluruskan
lututnya dan pasien diminta meluruskan (ekstensi)
lututnya, jika pasien tidak mampu meluruskan lututnya (karena nyeri), tekanan
pada kepala dipindah ke bahu kanan kiri.
Intepretasi:
Bila saat tekanan pada kepala dipindah ke bahu pasien, mampu menambah gerakan
ekstensi lutut atau nyeri berkurang, berarti tes positif. Hasil ( - )
e. Brudzinski Test
Posisi awal : Telentang dengan kedua tangan di
belakang kepala Gerakan Aktif fleksi leher diikuti dengan fleksi hip (dengan
knee lurus) kemudian memfleksikan lututnya.
Intepretasi: Bila saat hip di
fleksikan (dengan lutut lurus) nyeri terasa kemudian saat lutut difleksikan
nyeri hilang berarti tes positif. Hasil
( - )
II.
Diagnosa
Fisioterapi
A. Impairment
1.
Adanya keluhan nyeri pada M. Gluteus maximus menjalar sampai ke paha sebelah kiri.
2.
Spasme pada hip.
B. Functional Limitation
1.
Adanya keterbatasan gerak ekstensi hip.
2.
Adanya keterbatasan gerak fleksi hip.
3.
Adanya keterbatasan gerak adduksi hip.
4.
Adanya penurunan kekuatan otot.
5.
Kesulitan dalam berjalan dan jongkok
C. Disability
Pasien mengalami kesulitan dalam beraktivitas sebagai
ibu rumah tangga dan aktivitas sosial dilingkungan masyarakat.
III. Program Fisioterapi
A. Tujuan jangka pendek
1.
Mengurangi nyeri diam pada m gluteus maximus.
2.
Mengurangi nyeri tekan pada m gluteus maximus
3.
Mengurangi nyeri gerak pada semua arah gerak hip sinistra.
4.
Meningkatkan kekuatan otot fleksor dan ekstensor,
abductor dan adduktor hip sinistra.
5.
Agar pasien dapat jongkok.
6.
Mengurangi spasme.
B. Tujuan jangka panjang
Pasien dapat beraktivitas seperti biasa seperti saat
blum sakit dan mengikuti kegiatan dimasyarakat.
C. Intervensi
Fisioterapi
(Tanggal 5 agustus 2015)
dan (tanggal 6 agustus 2015)
1.
Breathing
exercise
Posisi pasien tidur terlentang, tarik nafas lewat hidung
dan hembuskan lewat mulut (3x). pernafasan diafragma : letakan salah satu
tangan didadadan tangan lainya diperut, tarik nafaslewat hidung dengan perut
dikembungkan dan hembuskan lewat mulut dengan perut dikempiskan (3x)
pengulangan.
2. General exercise
a. Aktif
pada AGA ( Dextra & Sinistra )
1). Shoulder : Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri
disamping pasien. Kemudian memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan fleksi,
ekstensi, abduksi & adduksi. Masing-masing 8x hitungan.
2). Elbow : Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri
disamping pasien. Kemudian memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan fleksi,
ekstensi masing-masing 8x hitungan.
3). Wirst : Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis
berdiri disamping pasien. Kemudian memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan
fleksi, ekstensi masing-masing 8x hitungan.
b. Aktif pada AGB ( Dextra &
Sinistra )
1). Hip : Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis
berdiri disamping pasien. Kemudian memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan
fleksi, ekstensi, abduksi & adduksi. Masing-masing 5x hitungan.
2). Knee : Posisi
pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Kemudian
memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan fleksi, ekstensi masing-masing 5x
hitungan.
3). Ankle : Posisi pasien
tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Kemudian memberikan
aba-aba kepada pasien, gerakan plantar fleksi, dorsi fleksi, inverse,eversi dan
sirkumduksi masing-masing 8x hitungan.
3.
Inframerah
( hip sinistra)
a. Persiapan alat : Panaskan IR 10 menit sebelum digunakan.
b. Persiapan pasien : Bersihkan dari benda-benda yang menghalangi
area terapi, lepaskan baju dan jauhkan hp agar tidak terkena radiasi.
c. Posisi : Pasien tidur miring, terapis berdiri disamping
pasien.
d. Penerapan : Sinarkan langsung pada area yang nyeri dan spame yaitu
pada area gluteus dengan jarak ± 200 m dengan lama waktu terapi 15 menit.
4. Terapi Latihan
( hip sinistra)
a. Gerak Aktif
1).
Hip : Posisi
pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Kemudian
memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan fleksi, ekstensi, abduksi &
adduksi. Masing-masing 5x hitungan.
2). Knee : Posisi
pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Kemudian
memberikan aba-aba kepada pasien, gerakan fleksi, ekstensi masing-masing 5x
hitungan.
3). Ankle : Posisi pasien
tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Kemudian memberikan
aba-aba kepada pasien, gerakan plantar fleksi, dorsi fleksi, inverse,eversi dan
sirkumduksi masing-masing 8x hitungan.
b. Gerak Statik kontraksi 1).
Hip : Posisi pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping
pasien. Pasien disuruh menggerakan aktif fleksi, ekstensi, abduksi &
adduksi. hipnya kemudian terapis memberikan tahanan, dilakukan 3x hitungan.
5. Streching
Posisi
pasien tidur terlentang, posisi terapis berdiri disamping pasien. Digerakan
dorsi fleksi pada ankle kemudian ditahan 8x hitunggan, kemudian rileks kemudian
diulangi 4x pengulangan. Hip pasien diangkat keposisi fleksi secara maksimal,
kemdian ditahan 8x hitungan .Streching digunakan untuk mengulur ischiadicus.
VI. Evaluasi
A.
Pemeriksaan Nyeri : Menggunakan VAS
(Visual Analoque Scale).
b.
Nyeri diam : 2 pada otot gluteus maxsimus
c.
Nyeri tekan : 3 pada otot gluteus
maxsimus
d.
Nyeri gerak : 5 pada
hip saat gerak fleksi, abduksi,
eksorotasi, endorotasi dan exstensi.
B.
Pengukuran ROM :
Menggunakan Goneometri
Hip Sinistra
|
Hip
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S= 15˚-0˚-75˚
|
S=17˚-0˚-80˚
|
|
|
F= 30˚-0˚-15˚
|
F=27˚-0˚-15˚
|
|
Knee
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=5˚-0˚-85˚
|
S
=5˚-0˚-90˚
|
|
Ankle
|
Aktif
|
Pasif
|
|
S=45˚-0˚-50˚
|
S
=50˚-0˚-50˚
|
C.
Muscle Test
Hip Sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Fleksi
|
4
|
|
Ekstensi
|
4
|
|
Abduksi
|
4
|
|
Adduksi
|
4
|
|
Endorotasi
|
3
|
|
Eksorotasi
|
3
|
Knee Sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Fleksi
|
5
|
|
Ekstensi
|
5
|
Ankle sinistra
|
Gerakan
|
Nilai
|
|
Dorsi
fleksi
|
5
|
|
Plantar
fleksi
|
5
|
|
Inversi
|
5
|
|
Eversi
|
5
|
VII.Edukasi
Pasien
diberitahu untuk mengulangi terapi latihan yang sudah diajarkan dirumah, selain
itu pasien juga harus mulai berlatih sedikit demi sedikit dalam melakukan
aktivitas sehari-hari seperti berlati berjalan dan jongkok. Setelah keluar dari
rumah sakit.
