STATUS KLINIS FISIOTERAPI " Fraktur 1/3 proksimal humeri dextra"

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pembuatan Laporan  : 27 Juni 2016

Kondisi / Kasus                        : FT B

A.    KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama                                 : Ny S

Umur                                 : 67 Tahun

Jenis Kelamin                     : Perempuan

Agama                                : Islam

Pekerjaan                            : Ibu Rumah Tangga

Alamat                               : Kalimosodo 2 no 10, Baki.

No RM                               : 0269070

Tempat perawatan              : RS PKU Muhammadiyah Surakarta.

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A.    DIAGNOSA MEDIS :

Tanggal, 14 Mei 2016

Fraktur 1/3 proksimal Humeri Dextra

B.     CATATAN KLINIS

(Hasil : Rontgen, uji Laboratorium, Ct Scan, MRI, EMG, dll yang terkait dengan permasalahan Fisioterapi).

Hasil rontgen menunjukan terlihat adanya fraktur 1/3 proksimal humeri dextra.

C.     TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT) : _

D.    RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER     : _

                                                                                                                    

III. SEGI FISIOTERAPI

..... TANGGAL : 23 Juni 2016

A.    ANAMNESIS (AUTO/HETERO)

1.   KELUHAN UTAMA :

Keterbatasan gerak pada tangan kanan

2.   RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Instalasi Rehabilitasi Medik RS PKU Muhammadiyah Surakarta dengan keluhan nyeri pada bekas incisi dan keterbatasan gerak pada tangan kanan sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat pengobatan     : Pasien menjalani operasi pemasangan plate and screw pada lengan kanan atas di RS PKU Muhammadiyah Surakarta 1 bulan yang lalu.

Faktor memperberat  : Saat menggerakan tangan kanan untuk beraktivitas.

Faktor memperingan       :   Saat istirahat.

3.   RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah menjalani operasi batu empedu di RS PKU Muhammadiyah Surakarta setahun yang lalu.

2.   RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

3.   RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA)

Pasien adalah seorang seorang ibu rumah tangga dilingkungan keluarganya tinggal bersama suaminya.

4.   RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama dengan pasien.

5.      ANAMNESIS SISTEM

a)      Kepala & Leher

Pasien tidak mengeluhkan rasa sakit dikepala (pusing) pasien mengeluhkan nyeri leher.

b)     Kardiovaskuler 

Pasien tidak mengeluhkan ada gangguan pada jantungnya.

c)      Respirasi          

Pasien tidak mengeluhkan sesak napas.

d)     Gastrointestinal

BAB pasien lancar.

e)      Urogenitalis

Tidak ada keluhan.

f)       Musculoskeletal

Kaku sendi pada shoulder dextra sehingga pada saat digerakan fleksi maupun gerakan yang lainnya pasien merasakan nyeri.

g)      Nervorum

Pasien merasakan ngilu pada area incisi pada saat suhu udara dingin.

B.     P E M E R I K S A A N

1.      PEMERIKSAAN FISIK

1.1  TANDA-TANDA VITAL  :

a)   Tekanan Darah                        :           120/80 mmHg

b)  Denyut Nadi                            :           80 x / menit

c)   Pernapasaan                            :           22 x / menit

d)  Temperatur                              :           36,5 ˚C

f)   Tinggi Badan                           :           150 cm

g)   Berat Badan                            :           95   cm

1.2  INSPEKSI

a) Statis     :

- Masih terdapat bekas incisi dibagian anterior 1/3 proksimal humeri dextra.

-  Tidak terdapat odem pada 1/3 proksimal humeri dextra.

-  Tidak terdapat atrofi pada lengan kanan

- Tidak terdapat perbedaan ketinggian bahu antara dextra dan sinistra.

b) Dinamis :

      - Gerakan ekstensi dan fleksi shoulder terbatas.

      - Gerakan fleksi elbow terbatas.

1.3  PALPASI

      - Suhu lokal normal

      - Tidak ada piting odem

      - Tidak ada odem

      - Ada spasme pada otot di area incisi

      - Ada nyeri gerak pada shoulder area incisi

      - Ada nyeri tekan pada area incisi

1.4  PERKUSI

      Tidak dilakukan karena pasien tidak ada keluhan dan riwayat penyakit kardiovaskuler dan kardiorespirasi.

1.5  AUSKULTASI

      Tidak dilakukan karena pasien tidak ada keluhan dan riwayat penyakit kardiovaskuler dan kardiorespirasi.

1.6  GERAK DASAR

a). Gerakan Aktif :

Shoulder dextra

Gerakan	Full ROM	Nyeri
Fleksi	-	+
Ekstensi	-	+
Abduksi	+	+
Adduksi	-	+
Endorotasi	+	+
Eksorotasi	-	+
Sircumduction	-	+

Tabel 3.1 Gerak aktif shoulder dextra

Elbow dextra

Gerakan	Full ROM	Nyeri
Fleksi	-	+
Ekstensi	+	+
Pronasi	+	+
Supinasi	-	+

Tabel 3.2 Gerak aktif Elbow dextra

b).Gerakan Pasif :

Shoulder dextra

Gerakan	Full ROM	Nyeri	End Feel
Fleksi	-	+	Empty
Ekstensi	-	+	Empty
Abduksi	+	+	Hard
Adduksi	-	+	Empty
Endorotasi	+	+	Hard
Eksorotasi	-	+	Empty
Sircumduction	-	+	Empty

Tabel 3.3 Gerak pasif shoulder dextra

Elbow dextra

Gerakan	Full ROM	Nyeri	End feel
Fleksi	-	+	Soft
Ekstensi	+	+	Hard
Pronasi	+	+	Soft
Supinasi	-	+	Soft

Tabel 3.4 Gerak pasif Elbow dextra

a)      Gerak Isometrik

Shoulder dextra

Gerakan	Nyeri	Kontraksi
Fleksi	+	Minimal
Ekstensi	+	Minimal
Abduksi	+	Minimal
Adduksi	+	Minimal
Endorotasi	+	Minimal
Eksorotasi	+	Minimal
Sircumduction	+	Minimal

Tabel 3.5 Gerak Isometrik  shoulder dextra

Elbow dextra

Gerakan	Nyeri	Kontraksi
Fleksi	+	Minimal
Ekstensi	-	Minimal
Pronasi	-	Minimal
Supinasi	+	Minimal

Tabel 3.6 Gerak  Isometrik  Elbow dextra

1.7  KOGNITIF, INTRAPERSONAL & INTERPERSONAL

a)  Kognitif             :  Memori pasien baik,pasien mampu menceritakan awal kejadian pasien sakit hingga sekarang.

b) Intrapersonal : Pasien memiliki semangat yang tinggi untuk sembuh.

c)  Interpersonal   :  pasien mampuh bekerjasama dengan Fisioterapis dan tenaga medis lainya.

1.8 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS

a)      Kemampuan Fungsional Dasar     :

-          Pasien mengalami keterbatasan gerak fleksi shoulder dextra

-          Pasien mengalami keterbatasan gerak abduksi shoulder dextra

b)     Kemampuan Aktivitas Fungsional :

-          Aktivitas toileting pasien terganggu, pada saat mengangkat gayung yang berisi air pasien tidak mampuh mengangkatnya.

-          Aktivitas kerapian dan kebersihan diri juga terganggu seperti pada saat pasien mengalami kesulitan menyisir rambutnya dan memakai baju sendiri.

c)      Lingkungan Aktivitas                    :

Pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga dengan baik.

1.9  PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT B)

      -   Shoulder dextra

Nyeri (VAS)

                  Nyeri Diam     2  (Nyeri sangat ringan)

                  Nyeri Tekan    6  (Nyeri sedang)

                  Nyeri Gerak    7  (Nyeri cukup berat)

-          Shoulder dextra

Manual Muscule Testing (MMT)

Fleksor                              2

Ekstensor                           2

Abductor                           2

Adductor                           2

Internal rotator                  2

External rotator                 2

Keterangan : Nilai 2 ada kontraksi tapi tidak bisa menggerakan tubuh melawan gravitasi .

Pengukuran LGS ( Lingkup Gerak Sendi )

-          Shoulder dextra

S = 30˚ - 0 - 100˚

F = 80˚ - 0 - 30˚

T = 45˚ - 0 - 80˚

-          Elbow dextra

S = 0˚- 0 -150˚

1.0    DIAGNOSA FISIOTERAPI

a)   Impairment

1.   Adanya nyeri pada bekas incisi

2.   Adanya kontraktur M. Deltoid & M. Latisimus Dorsi

3.   Adanya spasme diotot yang di incisi

b)  Fungtional Limitation

1.      Pasien belum mampu memegang dan mengangkat gayung yang berisi air.

2.      Pasien belum bisa menyisir rambut.

3.      Pasien mengalami keterbatasan gerak fleksi, ekstensi shoulder dextra.

c)      Disability

Dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti memasak, membersihkan rumah dan berpakaian pasien melakukannya dengan bantuan tangan kiri.

C.    PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1.      TUJUAN

a.   Jangka Pendek

Mengurangi nyeri

Meningkatkan LGS pada shoulder dextra

Mengurangi spasme

Mengurangi kontraktur M. Deltoid & M. Latisimus dorsi

b.   Jangka Panjang

Meningkatkan aktivitas fungsional pasien

2. TINDAKAN FISIOTERAPI

a. Teknologi Fisioterapi :

1) Teknologi Alternatif

              InfraRed (IR)

              TENS

              Exercise

              Massage

2) Teknologi Terpilih

(a). IR memberikan efek panas dengan kedalaman superficial, manfaat IR meningkatkan sirkulasi mikro. Pengaruh IR akan menghasilkan panas yang menyebabkan pembulu kapiler membesar dan meningkatkan temperature kulit, memperbaiki sirkulasi darah.

(b). TENS merupakan terapi dengan menggunakan energy listrik yang berguna untuk merangsang system saraf melalui permukaan kulit yang efektif menghilangkan nyeri.

(b). Exercise sangat efektif dan aman untuk menangani kekakuan / keterbatasan gerak atau nyeri persendian karena gangguan fungsi mekanik sendi.

(c). Massage dan Friction adalah upaya pengobatan dengan menggunakan manipulasi tangan dengan tujuan memperoleh penurunan spasme otot, merangsang kontraksi otot, peregangan otot, tendon dan ligament.

b. Edukasi

1). Latihan mengangkat lengan kanan dilakukan sesering mungkin sesering mungkin dirumah.

2). Pasien dilarang mengangkat beban yang berat-berat

3). Latihan penguatan otot dengan menggunakan botol aqua diisi air (350 ml) kemudian botol digenggam kemudian tangan digerakan keatas dan diturunkan secara perlahan. Latihan dapat dilakukan dengan 8 hitungan dan pengulangan 3 kali. Latihan dapat dilakukan pada pagi siang dan malam hari.

3.RENCANA EVALUASI

               a. Pengukuran nyeri menggunakan VAS

               b. Pengukuran kekuatan otot menggunakan MMT

               c. Pengukuran LGS menggunakan Goneometri

E. PROGNOSIS

1. Quo Ad Vitam                     : Baik

2. Quo Ad Sanam                     : Baik

3. Quo Ad Fungsionam            : Baik

4. Quo Ad Cosmeticam            : Baik

F.PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Hari : Kamis             Tgl : 23 Juni 2016

- IR : Persiapan alat, pengecekan kabel dan lampu. Persiapan pasien, menjelaskan pada pasien tujuan terapi serta rasa yang akan dirasakan saat terapi ( jarak  35 - 45 cm ). Penyinaran IR dilakukan pada bahu depan dan belakang (kanan) dengan waktu penyinaran masing-masing media 15 menit. Jangan lupa setiap 5 menit dilakukan pengecekan apakah pasien merasa kepanasan atau tidak.

-    TENS : Prosedur yang dilakukan yaitu berupa persiapan alat dan persiapan pasien pemasangan ped pada M. sternocleidomastoideus dan M. rotator cuff, arus yang digunakan Retanguler, pluse symmetric 100ms/100 dengan intensitas sesuai toleransi pasien (13.0 sampai 15.0). Lama waktu terapi 15 menit.

-    Exercise, dengan latihan aktif menggerakan fleksi, ekstensi shoulder kemudian fleksi, ekstensi elbow. Dengan hitungan 8 hitungan dan pengulangan  3-5 kali.

-    Massage, dengan teknik friction pada M. uppertrapezius, M. deltoid dan . latisimus dorsi. Dengan tujuan menghilangkan perlengkatan pemendekan otot.

2. Hari : Senin             Tgl : 27 juni 2016

- IR : Persiapan alat, pengecekan kabel dan lampu. Persiapan pasien, menjelaskan pada pasien tujuan terapi serta rasa yang akan dirasakan saat terapi ( jarak  35 - 45 cm ). Penyinaran IR dilakukan pada bahu depan dan belakang (kanan) dengan waktu penyinaran masing-masing media 15 menit. Jangan lupa setiap 5 menit dilakukan pengecekan apakah pasien merasa kepanasan atau tidak.

-    TENS : Prosedur yang dilakukan yaitu berupa persiapan alat dan persiapan pasien pemasangan ped pada M. sternocleidomastoideus dan M. rotator cuff, arus yang digunakan Retanguler, pluse symmetric 100ms/100 dengan intensitas sesuai toleransi pasien (13.0 sampai 15.0). Lama waktu terapi 15 menit.

-    Exercise, dengan latihan aktif menggerakan fleksi, ekstensi shoulder kemudian fleksi, ekstensi elbow. Dengan hitungan 8 hitungan dan pengulangan  3-5 kali.

-    Massage, dengan teknik friction pada M. uppertrapezius, M. deltoid dan . latisimus dorsi. Dengan tujuan menghilangkan perlengkatan pemendekan otot.

3. Hari : Kamis             Tgl : 30 juni 2016

- IR : Persiapan alat, pengecekan kabel dan lampu. Persiapan pasien, menjelaskan pada pasien tujuan terapi serta rasa yang akan dirasakan saat terapi ( jarak  35 - 45 cm ). Penyinaran IR dilakukan pada bahu depan dan belakang (kanan) dengan waktu penyinaran masing-masing media 15 menit. Jangan lupa setiap 5 menit dilakukan pengecekan apakah pasien merasa kepanasan atau tidak.

-    TENS : Prosedur yang dilakukan yaitu berupa persiapan alat dan persiapan pasien pemasangan ped pada M. sternocleidomastoideus dan M. rotator cuff, arus yang digunakan Retanguler, pluse symmetric 100ms/100 dengan intensitas sesuai toleransi pasien (13.0 sampai 15.0). Lama waktu terapi 15 menit.

-    Exercise, dengan latihan aktif menggerakan fleksi, ekstensi shoulder kemudian fleksi, ekstensi elbow. Dengan hitungan 8 hitungan dan pengulangan  3-5 kali.

-    Massage, dengan teknik friction pada M. uppertrapezius, M. deltoid dan . latisimus dorsi. Dengan tujuan menghilangkan perlengkatan pemendekan otot.

G. EVALUASI

     1. Hasil Evaluasi Nyeri (VAS)

NYERI	T1	T2	T3
Nyeri Diam	2	2	1
Nyeri Tekan	6	5	4
Nyeri Gerak	7	7	5

Tabel 3.7 hasil evaluasi nyeri

2. Hasil Evaluasi LGS

	T1	T2	T3
Shoulder dextra	S= 30˚-0-100˚	S= 32˚-0-105˚	S= 40˚-0-120˚
	F= 80˚-0-30˚	F= 85˚-0-37˚	F= 90˚-0-40˚
	T= 45˚-0-80˚	T= 50˚-0-82˚	T= 55˚-0-90˚
Elbow dextra	S= 0˚-0-150˚	S= 0˚-0-150˚	S= 0˚-0-150˚

Tabel 3.8 hasil evaluasi LGS

3. Hasil Evaluasi Kekuatan otot (MMT)

Shoulder dextra

Group Otot	T1	T2	T3
Fleksor	2	3	4
Ekstensor	2	3	4
Abductor	2	3	4
Adductor	2	3	4
Internal rotator	2	3	4
Eksternal rotator	2	3	4

Tabel 3.7 hasil evaluasi MMT

H. HASIL EVALUASI TERAKHIR

Hasil evaluasi terakhir pasien yang bernama Ny S dengan diagnosa medis Fraktur 1/3 proksimal humeri dextra setelah dilakukan intervensi Fisioterapi dengan modalitas IR, TENS, Manual terapi (exercise), Massage menghasilkan penurunan nyeri, peningkatan kekuatan otot dan peningkatan lingkup gerak sendi shoulder dan elbow dextra.